В ДМС нужны обоснования, повод для обращения. Если говорить про добровольное медицинское страхование, никаких «хочу» или “надо провериться” здесь не существует. Здесь есть понятие “страховой случай”. Страховой случай в ДМС — что это? Страховым случаем по полису добровольного медицинского страхования является обращение Застрахованного в течение срока действия договора в медицинскую организацию за медицинской помощью в случае обострения хронического или вновь возникшего заболевания, также по поводу травм, отравлений .
При этом нужно помнить, что есть заболевания, которые являются исключениями из программы ДМС, и есть медицинские услуги, которые не входят в программу дмс.
В каждой страховой компании они разные. Поэтому важно ознакомиться с перечнем исключений до момента заключения договора.
Вот как выглядит примерный перечень исключений из программы ДМС.
Страховым случаем не является обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений:
- онкологических заболеваний, заболеваний крови опухолевой природы, опухолей и новообразований центральной нервной системы; хронических заболеваний крови; сахарного диабета I и II типа (кроме ведения неосложненного сахарного диабета в амбулаторных условиях); профессиональных заболеваний; туберкулеза; психических заболеваний, органических психических расстройств, расстройств поведения, невротических расстройств, эпилепсии и других судорожных синдромов;
.2. ВИЧ-инфекции, подтвержденных иммунодефицитных состояний; венерических заболеваний, сифилиса, особо опасных инфекций (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, вирусные геморрагические лихорадки и другие особо опасные инфекции согласно нормативным документам органов управления здравоохранением) и их осложнений; лечения заболеваний передающихся преимущественно половым путем; хронических вирусных заболеваний, хронических гепатитов, циррозов печени; заболеваний, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью; болезни Крона, неспецифического язвенного колита; лечение кожных заболеваний, в том числе псориаза, глубоких форм микозов;
- дегенеративных и демиелинизирующих болезней нервной системы, церебрального паралича, церебро-васкулярной болезни (хронической ишемии головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии); генерализованного (распространенного) атеросклероза, кондуктивной и нейросенсорной потери слуха; системных заболеваний соединительной ткани, в т.ч., всех недифференцированных коллагенозов, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева; врожденной и наследственной патологии (включая хромосомные нарушения, последствия родовых травм) и аномалий развития; заболевания, являющихся причиной установления инвалидности I – II группы;
- заболеваний органов и тканей, лечение которых требует:
трансплантации, имплантации, протезирования, в том числе эндопротезирования;
реконструктивных и пластических операций всех видов, включая устранение последствий травм; герниопластики;
5 расстройств здоровья, вызванных установленным фактом употребления алкоголя, наркотических или токсических веществ, а также полученных Застрахованным в этих состояниях травм, ожогов, отморожений, острых отравлений, повреждений внутренних органов; умышленного причинения себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство
Вот примерный перечень медицинских услуг, которые не входят в программу ДМС.
- покрытие расходов на лекарственные препараты для медицинского применения (кроме программы «Стационарная помощь»), очки, контактные линзы, слуховые аппараты, стенты, имплантанты, другие дополнительные медицинские устройства (кроме указанных в программе страхования) и приспособления,;
- процедуры и операции, проводимые с эстетической или косметической целью (в том числе удаления и лечения мозолей, папиллом, бородавок, невусов и кондилом), лечение атером, липом; диагностику и лечение расстройств сна, храпа;
- услуги по планированию семьи; ведение беременности и обследования, связанные с беременностью; услуги при патологии беременности на сроке более 8 недель, при патологии беременности наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на любом сроке; прерывание беременности без наличия медицинских показаний, лечение осложнений после прерывания беременности и родов; родовспоможение; лечение заболеваний, сопутствующих беременности; гормональные и другие исследования с целью подбора методов контрацепции, заместительной гормональной терапии; диагностику и лечение бесплодия, нарушений потенции; подбора методов контрацепции (в том числе введение и удаление ВМС); искусственное оплодотворение, эмболизацию маточных артерий;
- диспансеризацию, профилактические осмотры врачей, любые профилактические мероприятия, в том числе при любых видах дистрофий и дегенераций, динамическое наблюдение хронических заболеваний; консультации и лечение у трихолога, сомнолога, диетолога, фониатра, врача-гомеопата, гнатолога; консультации логопеда, психолога;
- в стоматологии: лечение зубов с разрушением коронковой части более чем на 50% (за исключением купирования острой боли), лечение заболеваний тканей пародонта (за исключением купирования острых состояний при заболеваниях тканей пародонта); лечение ортодонтических нарушений; протезирование зубов и подготовку к нему; лечение зубов с разрушением коронковой части более чем на 50%; условное лечение зубов (без гарантии); лечение ранее депульпированных зубов; глубокое фторирование зубов; пластические операции; лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими и ортодонтическими конструкциями; косметические стоматологические услуги
- водолечение и грязелечение, галотерапию, спелеотерапию; биорезонансную терапию, диагностику и лечение по методу Фолля, аутогемотерапию, гирудотерапию, аппаратное лечение простатитов, лечение методом ударно-волновой терапии; нетрадиционные методы лечения; психодиагностика и психотерапия;
- инъекционную склеротерапию; контактную и лазерную коррекцию зрения, профилактику и лечение косоглазия, астигматизма и близорукости; манипуляции с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии;
- экстракорпоральные методы лечения: гемодиализ, плазмоферез, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, озонотерапия, нормо-, гипер- и гипобарическая оксигенация;
- медицинские услуги, оказанные по желанию пациента; медицинские и иные услуги, не предусмотренные программой.